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Fondativer la santé

Par Jacques Delpla, Directeur du Think Tank ASTERION

Fondativer la santé est la principale leçon que je tire de la crise du Covid-19. Je définis ici le néologisme « fondativer » (et par extension « fondativation », « fondatif, fondative »…) comme la gestion d’un service public à la française par une fondation privée d’utilité publique à but non-lucratif. J’inclus aussi les mutuelles de santé.

Ma suggestion ici est de transformer, fondativer, notre hôpital public (et nos EHPAD) selon le modèle des hôpitaux gérés par des fondations privées d’utilité publique à but non-lucratif. La demande (assurance maladie) serait aussi gérée par des fondations fondatives.

Contradictions et conflits d’intérêt de l’État dans la santé

Commençons par le plus facile. Les dépenses de notre système de santé (11,2 % du PIB) devront vite augmenter (probablement de 1 % du PIB, 25 milliards €). C’est ce que veut la population.

Mais l’essentiel est ailleurs. En France, dans la santé, l’État est partout mais nulle part. Il détermine la demande de soins (via l’ONDAM et la CNAM), l’offre (l’hôpital public) et il régule tout : les prix, les salaires, les critères médicaux, le contrat de travail, les investissements… Les incitations sont mauvaises (cf. T2A) ou inexistantes. Dans la santé, l’État est passif et ne sait ni évaluer, ni réguler l’offre de soins, ni gérer la demande. Dans un secteur où la décentralisation des informations et des décisions devrait être la règle, l’État veut réguler du haut, avec des règles générales et aveugles. Tout cela ne marche pas bien.

Fondativer l’offre de soins

La France a déjà son modèle à suivre : les hôpitaux privés à but non lucratifs, gérés par des fondations privées d’utilité publique. C’est déjà le cas pour l’Institut Pasteur, l’Institut Curie, l’Hôpital Rothschild, ou les hôpitaux et centres de soin mutualistes. Tous sont réputés par la qualité de leurs soins ; ils ne discriminent pas leurs patients. Ces hôpitaux fondatifs, à la différence des cliniques privées à but lucratif, accueillent tout le monde (pas de discrimination à l’entrée) et traitent toutes les pathologies. Ils sont remboursés par l’assurance maladie (CNAM) : les patients y sont traités médicalement et financièrement comme dans l’hôpital public. Ces fondations privées à but non lucratif sont chapeautées par un conseil d’administration composé de bénévoles. Leur direction a, comme dans toute entreprise privée, toute latitude pour faire fonctionner l’hôpital. Ces hôpitaux fondatifs embauchent et gèrent leur personnel comme dans n’importe quelle entreprise privée, mais sans chercher de profit (but non-lucratif). Ils sont régis par le droit commun du travail : pas de lourdeur du code de la fonction publique, ce qui facilite la gestion du personnel et rend les relations sociales bien meilleures que dans le public. La direction d’un hôpital fondatif gère le fonctionnement, mais décide des investissements en collaboration avec un collège de médecins.

Dans l’hôpital public, les personnels soignants sont, pour la plupart, des fonctionnaires. D’où une gestion des ressources humaines par la règle générale (code de la fonction publique) aveugle et la même pour tous. Dans la santé, où il faut de l’autonomie et de la décentralisation de la décision, gérer un hôpital public selon des procédures générales et aveugles (code de la fonction publique) alourdit et rend finalement les personnels soignants très insatisfaits et parfois malheureux, malgré leur dévouement. On l’a vu lors de la crise du Covid-19 : les soignants se sont sentis libérés du carcan administratif car seule comptait la bataille contre le virus.

Dans ces hôpitaux privés fondatifs, aucun dividende ou assimilé n’est versé. L’hôpital fondatif a juste l’obligation d’un budget de fonctionnement à l’équilibre. En revanche, les investissements doivent être financés soit par une large dotation historique, soit par des subventions d’État, soit par des dons privés, soit par des excédent de gestion opérationnelle. Mais, comme ces hôpitaux privés ne sont pas soumis au lourd code des marchés publics, le coût de leurs investissements sont plus faibles.

Notons que la fondativation de l’offre de santé aura deux conséquences : la baisse des coûts non médicaux et l’augmentation des salaires des infirmières et des médecins. Ceux-ci étant aujourd’hui sous payés par rapport à leur productivité, la concurrence entre hôpitaux fondatifs pour les attirer augmentera leurs rémunérations.

Fondativer la demande de soins

L’État est aveugle et impuissant dans la régulation de la demande de santé. Le Parlement vote l’ONDAM, grandeur macro-économique qui ne reflète en rien la demande croissante de santé et la volonté des électeurs à payer plus pour leur santé. Et la CNAM est un payeur passif, qui ne fait pas suffisamment la police des coûts, ce que devrait faire tout acheteur face à une offre peu efficace.

La proposition est ici aussi de fondativer la demande publique de soins. Différentes fondations d’utilité publique à but non-lucratif ou mutuelles (toutes devant être agréées par l’État) prendraient en charge l’assurance maladie. Ces assurances maladie, distinctes entre elles, seraient fondatives : non lucratives, privées, avec exigence de comptes équilibrés, contrôlées par des conseils d’administration. Je suggère ici que les membres des conseils d’administration (CA) soient compensés financièrement (par décision du CA) de leur temps de travail, pour qu’ils se consacrent au mieux à leur fonction. Les syndicats et associations désigneraient des membres de ces CA. Ces syndicats et associations représentés recevraient en outre, au titre de la démocratie sociale, un paiement annuel, voté par chaque CA et fonction de l’excédent du budget opérationnel.

Les investissements de ces hôpitaux fondatifs seraient financés soit par l’État et les collectivités locales, soit par des dons, soit par les excédents de gestion.

Ces assurances maladie fondatives noueraient des contrats de long-terme avec les offreurs de soin. Elles imposeraient aussi des parcours de soin à leurs assurés et pourraient les pénaliser en cas de défaut d’effort de santé : tabac et alcools, ne pas faire un minimum d’effort physique, mauvais suivi des traitements prescrits, prises de risque excessives (sports extrêmes, excès de vitesse constatés…).

La CNAM et les mutuelles de santé actuelles deviendraient des assurances maladie fondatives comme les autres. Les mutuelles et assurances complémentaires seraient supprimées. Il n’y aurait plus qu’un seul payeur (single payer), ce qui éviterait de dupliquer, comme aujourd’hui, les coûts administratifs entre CNAM et complémentaires (1). Le ticket modérateur (qui ne modère rien) serait aussi supprimé. Le taux de remboursement obligatoire par le payeur unique serait de 100 %.

Ne pouvant agir sur les coûts ni par les prix, ni par le choix des patients, ne pouvant pas augmenter leurs prix, les assurance maladie fondatives n’auront qu’une seule possibilité pour équilibrer leurs comptes : rendre l’offre de soin plus productive (i.e. demander d’optimiser les coûts et d’améliorer la qualité de l’offre de soins), lors de la contractualisation des soins à fournir entre assurance maladie et offre médicale. C’est la raison première du succès de la fondativation de la santé.

Rôle de l’État

Il devrait être simple : réguler le système de santé et financer la solidarité.

L’État régulateur définirait chaque année, dans le PLFSS, le panier de biens et soins médicaux qui devraient être remboursés (à 100 %) par les assurances fondatives.

L’État régulateur imposerait plusieurs obligations à ces assurances maladie fondatives :

Interdiction de discriminer entre patients. Les assurances fondatives devraient accepter, sans condition, TOUTE personne qui le demande.

Obligation pour tout résident de s’affilier à l’une des assurances maladie fondatives agréées par l’État. Ses cotisations d’assurance maladie seraient prélevée sur sa feuille de salaire, de retraite…

Le calcul des primes d’assurance maladie serait imposé par l’État et révisé chaque année.

Ici je formule une proposition explosive mais juste : les cotisations d’assurance maladie seraient fonction du revenu total, mais aussi de l’âge pour la partie des revenus supérieurs au SMIC]. Tout assuré payerait donc X % de son revenu au-dessous du SMIC] en cotisation maladie. Pour la partie des revenus supérieure à un SMIC], la cotisation maladie serait aussi fonction de l’âge, de manière à ce que la solidarité soit d’abord intragénérationnelle (les riches âgés de NN ans payeraient pour eux et subventionneraient les plus pauvres âgés de NN ans) (2).

L’État solidaire financerait les cotisations d’assurance maladie des adultes sans revenus (étudiants, chômeurs…), des personnes handicapées, la CMU… ainsi que l’essentiel des investissements.

Ces propositions révolutionnaires ne souhaitent qu’ouvrir un débat. 


1. Ceci économiserait de 6 à 7 milliards d’euros par an (cf. note 12 du CAE, 2014).


2. L’essentiel des dépenses d’assurance maladie provient des plus de 65 ans. Une personne de plus de 80 ans consomme 4 fois plus de santé (remboursée) que les jeunes de 20 ans.