REMARQUE ! Ce site utilise des cookies et autres technologies similaires.

Si vous ne changez pas les paramètres de votre navigateur, vous êtes d'accord. En savoir plus

J'ai compris

INFORMATIONS SUR LES COOKIES

1. Qu'est-ce qu'un cookie ?

Un cookie est un fichier texte susceptible d’être enregistré, sous réserve de vos choix, dans un espace dédié du disque dur de votre terminal, à l’occasion de la consultation d’un service en ligne grâce à votre logiciel de navigation.

Un fichier cookie permet à son émetteur d’identifier le terminal dans lequel il est enregistré, pendant la durée de validité.

2. A quoi servent les cookies émis sur notre site ?

Seul l’émetteur d’un cookie est susceptible de lire ou de modifier les informations qui y sont contenues.

Les cookies utilisés sur notre site permettent d'identifier les services et rubriques que l'utilisateur a visités, et plus généralement son comportement en matière de visites. Ces informations sont utiles pour mieux personnaliser les services, contenus, offres promotionnelles et bannières qui apparaissent sur notre site et faciliter votre navigation sur notre site. Des cookies sont également nécessaires au bon fonctionnement de certains services ou encore pour mesurer leur audience.

Des cookies sont susceptibles d’être inclus dans les espaces publicitaires de notre site. Ces espaces contribuent au financement des contenus et services que nous mettons à votre disposition.

 

3. Les cookies que nous émettons sur notre site :

Lorsque vous vous connectez à notre site, nous pouvons être amenés, sous réserve de vos choix, à installer divers cookies dans votre terminal nous permettant de reconnaître le navigateur de votre terminal pendant la durée de validité du cookie concerné.
Les cookies que nous émettons sont utilisés aux fins décrites ci-dessous, sous réserve de vos choix qui résultent des paramètres de votre logiciel de navigation utilisé lors de votre visite de notre site.

Les cookies que nous émettons nous permettent de :

4. Faciliter votre navigation sur notre site :

- en adaptant la présentation de notre site aux préférences d’affichage de votre terminal (langue utilisée, résolution d’affichage, système d’exploitation utilisé, etc) lors de vos visites sur notre site, selon les matériels et les logiciels de visualisation ou de lecture que votre terminal comporte,

- en mémorisant des informations relatives à un formulaire que vous avez rempli sur notre site (inscription ou accès à votre compte) ou à des produits, services ou informations que vous avez choisis sur notre site (service souscrit, contenu consulté, achat effectué etc …).

- en vous permettant d’accéder à des espaces réservés et personnels de notre site, tels que votre compte, grâce à des identifiants ou des données que vous nous avez éventuellement antérieurement confiés

- en mettant en œuvre des mesures de sécurité.

 

5. Améliorer nos services :

Ces cookies permettent d’établir des statistiques et volume de fréquentation et d’utilisation des divers éléments composant notre site (rubriques et contenus visité, parcours) afin d’améliorer l’intérêt et l’ergonomie de nos services.

6. Adapter la publicité proposée sur notre site :

- en comptabilisant le nombre total de publicités affichées par nos soins sur nos espaces publicitaires, d’identifier ces publicités, le nombre d’utilisateurs ayant cliqué sur chaque publicité et d’établir des statistiques,

- en adaptant nos espaces publicitaires aux préférences d’affichage de votre terminal (langue utilisée, résolution d’affichage, système d’exploitation utilisé, etc), selon les matériels et les logiciels de visualisation ou de lecture que votre terminal comporte,

- en adaptant les contenus publicitaires affichés sur votre terminal par nos espaces publicitaires, selon la navigation de votre terminal sur notre site,

- en adaptant le cas échéant les contenus publicitaires affichés sur votre terminal dans nos espaces publicitaires en fonction des données de localisation transmises par votre terminal avec votre accord préalable

- en adaptant les contenus publicitaires affichés sur votre terminal dans nos espaces publicitaires en fonction des données personnelles que vous nous avez fournies

7. Les cookies émis sur notre site par des tiers

L'émission et l'utilisation de cookies par des tiers sont soumises aux politiques de protection de la vie privée de ces tiers. Nous vous informons de l'objet des cookies dont nous avons connaissance et des moyens dont vous disposez pour effectuer des choix à l'égard de ces cookies.

a) Du fait d'applications tierces intégrées à notre site

Nous sommes susceptibles d'inclure sur notre site/application, des applications informatiques émanant de tiers, qui vous permettent de partager des contenus de notre site avec d'autres personnes ou de faire connaître à ces autres personnes votre consultation ou votre opinion concernant un contenu de notre site/application. Tel est notamment le cas des boutons "Partager", "J'aime", issus de réseaux sociaux tels que Facebook "Twitter", LinkedIn", "Viadeo", etc.

Le réseau social fournissant un tel bouton applicatif est susceptible de vous identifier grâce à ce bouton, même si vous n'avez pas utilisé ce bouton lors de votre consultation de notre site/application. En effet, ce type de bouton applicatif peut permettre au réseau social concerné de suivre votre navigation sur notre site, du seul fait que votre compte au réseau social concerné était activé sur votre terminal (session ouverte) durant votre navigation sur notre site.
Nous n'avons aucun contrôle sur le processus employé par les réseaux sociaux pour collecter des informations relatives à votre navigation sur notre site et associées aux données personnelles dont ils disposent. Nous vous invitons à consulter les politiques de protection de la vie privée de ces réseaux sociaux afin de prendre connaissance des finalités d'utilisation, notamment publicitaires, des informations de navigation qu'ils peuvent recueillir grâce à ces boutons applicatifs. Ces politiques de protection doivent notamment vous permettre d'exercer vos choix auprès de ces réseaux sociaux, notamment en paramétrant vos comptes d'utilisation de chacun de ces réseaux.

b) Via des contenus de tiers diffusés dans nos espaces publicitaires

Les contenus publicitaires sont susceptibles de contenir des cookies émis par des tiers : soit l'annonceur à l'origine du contenu publicitaire concerné, soit une société tierce à l'annonceur (agence conseil en communication, société de mesure d'audience, prestataire de publicité ciblée, etc.), qui a associé un cookie au contenu publicitaire d'un annonceur.

Le cas échéant, les cookies émis par ces tiers peuvent leur permettre, pendant la durée de validité de ces cookies :

- de comptabiliser le nombre d'affichages des contenus publicitaires diffusés via nos espaces publicitaires, d'identifier les publicités ainsi affichées, le nombre d'utilisateurs ayant cliqué sur chaque publicité, leur permettant de calculer les sommes dues de ce fait et d'établir des statistiques,

- de reconnaître votre terminal lors de sa navigation ultérieure sur tout autre site ou service sur lequel ces annonceurs ou ces tiers émettent également des cookies et, le cas échéant, d'adapter ces sites et services tiers ou les publicités qu'ils diffusent, à la navigation de votre terminal dont ils peuvent avoir connaissance.

c) Par une régie publicitaire externe exploitant nos espaces publicitaires

Les espaces publicitaires de notre site sont susceptibles d'être exploités par une ou plusieurs régie(s) publicitaire(s) externe(s) et, le cas échéant, de contenir des cookies émis par l'une d'entre elles. Le cas échéant, les cookies émis par ces régies publicitaires externes leur permettent, pendant la durée de validité de ces cookies :

- de comptabiliser le nombre total de publicités affichées par leurs soins sur nos espaces publicitaires, d'identifier ces publicités, leur nombre d'affichages respectifs, le nombre d'utilisateurs ayant cliqué sur chaque publicité et, le cas échéant, les actions ultérieures effectuées par ces utilisateurs sur les pages auxquelles mènent ces publicités, afin de calculer les sommes dues aux acteurs de la chaîne de diffusion publicitaire (annonceur, agence de communication, régie publicitaire, site/support de diffusion) et d'établir des statistiques,

- d'adapter les espaces publicitaires qu'elles opèrent aux préférences d'affichage de votre terminal (langue utilisée, résolution d'affichage, système d'exploitation utilisé, etc), selon les matériels et les logiciels de visualisation ou de lecture que votre terminal comporte,

- d'adapter les contenus publicitaires affichés sur votre terminal via nos espaces publicitaires selon la navigation de votre terminal sur notre site,

- d'adapter les contenus publicitaires affichés sur votre terminal via nos espaces publicitaires selon la navigation antérieure ou ultérieure de votre terminal sur des sites de tiers au sein desquels la régie concernée émet également des cookies, sous réserve que ces cookies aient été enregistrés dans votre terminal conformément aux choix que vous avez exercés à l'égard de cette régie,

- d'adapter les contenus publicitaires affichés sur votre terminal via nos espaces publicitaires en fonction des données de localisation (longitude et latitude) transmises par votre terminal avec votre accord préalable

- d'adapter les contenus publicitaires affichés sur votre terminal dans nos espaces publicitaires en fonction des données personnelles que vous auriez pu fournir à cette régie publicitaire.

8. Vos choix concernant les cookies

Plusieurs possibilités vous sont offertes pour gérer les cookies. Tout paramétrage que vous pouvez entreprendre sera susceptible de modifier votre navigation sur Internet et notre site ainsi que vos conditions d'accès à certains services nécessitant l'utilisation de cookies. Vous pouvez faire le choix à tout moment d'exprimer et de modifier vos souhaits en matière de cookies, par les moyens décrits ci-dessous.

Les choix qui vous sont offerts par votre logiciel de navigation :

Vous pouvez configurer votre logiciel de navigation de manière à ce que des cookies soient enregistrés dans votre terminal ou, au contraire, qu'ils soient rejetés, soit systématiquement, soit selon leur émetteur. Vous pouvez également configurer votre logiciel de navigation de manière à ce que l'acceptation ou le refus des cookies vous soient proposés ponctuellement, avant qu'un cookie soit susceptible d'être enregistré dans votre terminal. Pour plus d'informations, consultez la rubrique "Comment exercer vos choix, selon le navigateur que vous utilisez ?"

(a) L’accord sur les Cookies

L’enregistrement d’un cookie dans un terminal est subordonné à la volonté de l’utilisateur du terminal, que celui-ci peut exprimer et modifier à tout moment et gratuitement à travers les choix qui lui sont offerts par son logiciel de navigation. Si vous avez accepté dans votre logiciel de navigation l’enregistrement de cookies dans votre Terminal, les cookies intégrés dans les pages et contenus que vous avez consultés pourront être stockés temporairement dans un espace dédié de votre terminal. Ils y seront lisibles uniquement par leur émetteur.

(b) Le refus des Cookies

Si vous refusez l'enregistrement de cookies dans votre terminal, ou si vous supprimez ceux qui y sont enregistrés, vous ne pourrez plus bénéficier d'un certain nombre de fonctionnalités nécessaires pour naviguer dans certains espaces de notre site. Tel serait le cas si vous tentiez d'accéder à nos contenus ou services qui nécessitent de vous identifier. Tel serait également le cas lorsque nous -ou nos prestataires- ne pourrions pas reconnaître, à des fins de compatibilité technique, le type de navigateur utilisé par votre terminal, ses paramètres de langue et d'affichage ou le pays depuis lequel votre terminal semble connecté à Internet. Le cas échéant, nous déclinons toute responsabilité pour les conséquences liées au fonctionnement dégradé de nos services résultant de l'impossibilité pour nous d'enregistrer ou de consulter les cookies nécessaires à leur fonctionnement et que vous auriez refusés ou supprimés.

(c) Comment exercer vos choix, selon le navigateur que vous utilisez ?

Pour la gestion des cookies et de vos choix, la configuration de chaque navigateur est différente. Elle est décrite dans le menu d'aide de votre navigateur, qui vous permettra de savoir de quelle manière modifier vos souhaits en matière de cookies.
Pour Internet Explorer™
Pour Safari™
Pour Chrome™
Pour Firefox™
Pour Opera™
etc...

(d) Les cookies "Flash"© de "Adobe Flash Player"™

"Adobe Flash Player"™ est une application informatique qui permet le développement rapide des contenus dynamiques utilisant le langage informatique "Flash". Flash (et les applications de même type) mémorise les paramètres, les préférences et l'utilisation de ces contenus grâce à une technologie similaire aux cookies. Toutefois, "Adobe Flash Player"™ gère ces informations et vos choix via une interface différente de celle fournie par votre logiciel de navigation.

Dans la mesure où votre terminal serait susceptible de visualiser des contenus développés avec le langage Flash, nous vous invitons à accéder à vos outils de gestion des cookies Flash, directement depuis le site http://www.adobe.com/fr.

La réforme du financement du système de santé : une cause délaissée

Par Jean de Kervasdoué, économiste de la santé, professeur émérite au CNAM

Ce titre n’est pas une critique à l’égard du gouvernement qui entreprend une réforme des retraites en suivant une voie aussi nouvelle que semée d’embuches. Toutefois, dans le domaine de la santé, depuis la création de CSG il y aura bientôt trente ans, il n’y a pas eu d’idées fortes portées par un parti politique, un syndicat, le patronat ou le mouvement mutualiste.

Certes, limiter le reste à charge pour les soins dentaires, l’optique ou les prothèses auditives n’est pas une réforme négligeable, mais elle touche à peine un centième des dépenses de l’assurance maladie. Si quelques idées flottent depuis des décennies (les réseaux de soins, les maisons médicales, la télémédecine, le dossier médical informatisé…), les mécanismes de financement de la médecine de ville, par exemple, n’ont guère changé depuis … 1930. Pour la majorité des acteurs, à l’exception du patronat et du parti au pouvoir, l’originalité de leurs propos se limite à réclamer plus de moyens, voire à enfoncer quelques portes ouvertes sur la nature inflationniste du paiement à l’acte ou de la tarification à l’activité des établissements hospitaliers.

Ce sujet est donc orphelin, or ce n’est pas un petit sujet. Il n’est pas nécessaire d’insister sur le fait que la santé, sa santé, est une préoccupation majeure de chaque être humain, mais pour se limiter ici à la seule dimension financière, les dépenses de santé de 2018 (275 milliards) sont 27 fois plus élevées que le budget du Ministère de la Culture (10 milliards), 5 fois plus importantes que celui de l’Education nationale (52 milliards), et représentent plus de 3 fois ce que rapporte l’impôt sur le revenu (75 milliards) … Des sous donc ! Portant peu de gens les analysent, voire comprennent la manière donc cet argent passe de la poche des Français à celle des producteurs de soins et des industriels du secteur.

Il est vrai que le système hérité d’un long passé de compromis négocié entre quelques rares acteurs est peu clair et le plus souvent obscur. Jugez-en. Ainsi, les dépenses courantes de santé (275, 9 milliards d’euros – 11,7 % du PIB en 2018) recouvrent un ensemble plus large que la consommation des soins et bien médicaux (CSBM – 203,5 milliards d’euros en 2018), concept différent de l’objectif national des dépenses de l’assurance maladie (ONDAM – 195,2 milliards d’euros en 2018) dont va débattre le parlement. Les deux premières notions décrivent la nature des dépenses (d’un côté tout ce qui touche à la santé, de l’autre les seuls soins médicaux) ; en revanche, l’ONDAM est un concept financier qui comptabilise la contribution de la seule assurance maladie à certaines de ces dépenses, assurance maladie financée par les cotisations sociales (46 %), la CSG (44 %), les impôts (alcool, tabac …) et taxes diverses (10 %). Cet ONDAM représente 78,1 % de la CSBM, le complément est financé par les mutuelles et assurances complémentaires (13,4 %), les ménages (7 %) et les collectivités locales (1,5 %). Si l’on voulait être plus précis encore, on rappellerait notamment que tous ces indicateurs ne sont pas suivis de la même façon et que souvent, quand on parle de l’évolution des dépenses de l’assurance maladie, il ne s’agit que du seul régime général géré par la CNAMTS et que donc l’on passe sous silence les autres régimes dont, notamment, le régime de la mutualité sociale agricole (MSA).

La complexité n’est pas que conceptuelle, elle est aussi technique et politique car ces sommes considérables sont transférées pour l’essentiel sans mécanismes de marché et donc par des procédures étatiques : des mécanismes de rationnement. Le mot peut choquer, il convient cependant. En effet, le rationnement est le fait de limiter la distribution et l’approvisionnement des ressources financières, de biens ou de services, en en contrôlant les montants et/ou les quantités de façon autoritaire. Et pour être autoritaire, l’Etat l’est.

Comme il n’y a pas de marché, il n’y a pas de prix, mais des tarifs et ces mots ne sont pas des synonymes, tarifs donc, tarifs d’actes, de consultations, de séjours, voire de parcours de soins… Soulignons que si un prix se négocie entre un acheteur et un vendeur, ce n’est jamais le cas d’un tarif qui est toujours décidé autoritairement par quelqu’un dont la main n’a rien d’invisible. Mais ce n’est pas tout, les lits hospitaliers, les scanneurs, les appareils de résonance magnétique nucléaire et les pharmacies sont rationnés : on ne peut pas les ouvrir sans autorisation administrative. Enfin, les hommes et les femmes habilités à exercer une profession médicale ou paramédicale sont tout autant limités en nombre par un numerus clausus.

Pour d’évidentes raisons éthiques, le plus souvent, les mécanismes de marché ne peuvent pas être utilisés dans le domaine de la santé. Ainsi, il n’est pas envisageable d’attribuer un organe à transplanter au patient qui en offrirait le meilleur prix. On doit alors imaginer d’autres méthodes pour répartir ces biens en quantité limitée, toutefois un critère de rationnement ne s’impose jamais de lui-même. Dans le secteur de la santé cela passe par la conception et la gestion de nomenclatures, par des procédures d’autorisation, par un suivi qui devrait être permanent des savoir-faire et des techniques médicales, par des ajustements de tarifs … Or l’Etat qui s’est arrogé tous les pouvoirs ne s’est pas donné les moyens humains de les exercer. Pour ne citer qu’un chiffre, au rythme actuel, la révision de la nomenclature des actes, essentielle pour la gestion de l’innovation et le contrôle des dépenses, prendrait… deux siècles.

Quant aux réformateurs éventuels, sans prétendre être exhaustifs, tentons de rendre explicite, Quelques questions majeures.

Les soins médicaux doivent-ils être toujours gratuits pour le patient ?

A l’exception d’une partie des honoraires des médecins du secteur 2, la politique actuelle est celle du « reste à charge zéro », autrement dit la demande du patient n’a pas de limite financière. Comment alors rendre compatible une demande potentiellement infinie parce que gratuite et des financements limités ? Où se fait l’arbitrage ? Par qui ?

Faut-il cesser de lier le financement de l’assurance maladie au travail ?

Ou, pour le dire autrement : faut-il passer à 85 % de CSG en conservant les autres taxes (15 %) et donc en faisant disparaître la part des cotisations sociales dans le financement de l’assurance maladie ? Cela aurait pour avantage majeur d’améliorer la compétitivité des entreprises françaises, d’augmenter les recettes du fait de la taxation des autres revenus que ceux du travail, en outre le système s’en trouverait simplifié. La conséquence première serait de mettre un terme, pour la branche maladie, à la grande idée de 1945 qui était de donner un rôle aux partenaires sociaux, rôle qu’ils n’ont pas exercé.

Qui coordonne le parcours de soins ? Qui guide le malade dans le maquis des spécialités ?

Dans les autres pays développés, il n’y a que deux réponses à cette question : le généraliste ou le réseau de soins. Si c’est le généraliste, il doit être payé pour l’essentiel (autour des deux-tiers) à la capitation (1) et non pas à l’acte avec un tarif aussi bas que le tarif actuel en France ; si c’est un réseau de soins, il faut que chaque patient puisse choisir son réseau et que ce réseau ait un financement stable lié à la nature et au nombre de ses adhérents. Pour l’instant, on bricole, on expérimente, mais on ne réforme pas, on interdit même aux assureurs complémentaires de jouer le rôle qui leur donnerait une vraie valeur ajoutée : celle d’organiser des réseaux et ainsi de jouer un rôle de conseil à leurs adhérents.

Quelle autonomie des hôpitaux publics et quel avenir pour le titre IV de la fonction publique hospitalière ?

Ces deux questions sont liées. Si le droit du travail des entreprises privées est contraignant, les statuts de la fonction publique sont paralysants. Or, il n’est envisageable de donner une autonomie stratégique et managériale aux hôpitaux que si les gestionnaires de ces institutions publiques ont, pour la gestion de leurs ressources humaines, une autonomie analogue à celle des établissements privés.

Quelle décentralisation ?

La mise en œuvre, voire la conception des politiques de santé doit être locale pour de très nombreuses raisons qui sont géographiques, démographiques, épidémiologiques, alimentaires, culturelles … Quelle autonomie faut-il donner aux ARS ? Peut-elle être financière ?

Quel contrôle de la pertinence des soins ?

A force d’avoir l’œil fixé sur les tarifs, la médecine a été oublié. Or l’on sait qu’il y a des examens et des actes inutiles, mais aussi des patients qui ne reçoivent pas les soins que leur état implique. Les mécanismes de contrôle de la pertinence d’un acte, d’un séjour, d’un parcours, ne passent jamais par le seul volet financier, même si plus l’unité tarifée est petite (acte versus séjour, séjour versus parcours), plus le système est inflationniste. Mais qui peut être légitime pour contrôler le bienfondé des pratiques cliniques ?

Si nous avons choisi de poser ces questions, c’est que les réponses actuelles structurent le système. Or, notamment du fait de la démographie et de la spécialisation de la médecine, dans un contexte économique différent de celui des trente-glorieuses, nous sommes convaincus que le statu quo conduit à des injustices et des drames, notamment chez ceux qui se consacrent aux personnes malades, fragiles, âgées qui recourent au système de soins. La crise des urgences en est un symptôme. 


1. Dans le paiement à la capitation le médecin est payé pour prendre en charge un malade et non pas pour « faire » des actes. Ce système est libéral : le patient choisi son médecin. Le forfait est annuel et complété par des actes pour les gardes de nuit ou de fin de semaine. Il est la règle en Europe du nord.


L’économie de la santé est une économie du rationnement. La raison en est simple : comme, en France, 92 % du coût des soins médicaux ne sont pas supportés par le patient au moment de ses soins, puisqu’ils sont presque toujours gratuits, la demande du patient est potentiellement infinie, elle doit donc être régulée. Si elle ne peut pas l’être par des mécanismes de marché, l’État est contraint de contrôler de façon autoritaire le montant et/ou les quantités de ressources financières, de biens ou de services affectés aux soins médicaux. La vérité est donc qu’il rationne, même si l’euphémisme utilisé est de dire qu’il « régule ».
Tout ou presque est rationné : le nombre de médecins (numerus clausus), les lits hospitaliers, les pharmacies, les équipements lourds, les actes médicaux (nomenclatures), les médicaments remboursés par l’assurance maladie. Il n’y a de prix que pour les médecins du secteur 2 et pour quelques services (chambres particulières) ou biens médicaux ; la règle est le tarif basé sur des nomenclatures et les tarifs ne sont pas des prix.
Si, dans le domaine des soins médicaux, les mécanismes de marché sont inégalitaires et inflationnistes, si l’on est éthiquement contraint de recourir à des mécanismes de rationnement, comment les penser et les gérer ? Peut-on dans certaines circonstances, grâce au marché, ne plus sentir peser la chape du rationnement ? Tel est l’objet de cet ouvrage qui traite de la question centrale en économie : l’accès et la répartition des biens rares.
Jean de Kervasdoué, professeur émérite du CNAM, membre de l’Académie des technologies, reprend ici la suite de ses premiers travaux publiés en 1981, La santé rationnée ?, Economica.
Didier Bazzocchi est actuellement dirigeant au sein d’un grand groupe français d’assurances mutuelles après avoir exercé de nombreuses responsabilités au sein du système de santé.
La santé rationnée - Un mal qui se soigne, Editions Economica – 152 pages

1831 K2_VIEWS