Par David Smadja, Professeur d’hématologie à l’AP-HP et à l’Université Paris Cité, responsable de la commission Santé du Laboratoire de la République*
Depuis vingt ans, la France réforme son système de santé sans parvenir à résoudre ses difficultés structurelles. Plans contre les déserts médicaux, réorganisations hospitalières, réformes du financement, création de nouvelles structures territoriales : les initiatives se succèdent, mais les mêmes symptômes persistent. Les urgences saturent, les professionnels s’épuisent, les inégalités territoriales se creusent et la prévention demeure le parent pauvre de notre politique sanitaire. Et si nous nous trompions de méthode ?
Nous continuons à vouloir réformer un système de santé du XXIème siècle avec les outils administratifs et organisationnels du XXème siècle. Nous discutons de gouvernance, de budgets et de répartition des compétences, mais nous négligeons la transformation qui pourrait changer radicalement notre manière de soigner : la révolution numérique et l’intelligence artificielle. Car il faut assumer que sans une révolution de l’IA et du numérique en santé, nos réformes, aussi ambitieuses soient-elles, risquent de rester vaines. Cette révolution doit s’accompagner d’une véritable décentralisation et d’un changement de philosophie : prévenir plutôt que réparer.
La santé ne peut plus se gouverner uniquement depuis Paris
Notre première faiblesse est institutionnelle. La France a progressivement décentralisé les problèmes de santé sans décentraliser les moyens de les résoudre. Lorsqu’un territoire perd ses médecins, lorsqu’une maternité ferme ou lorsqu’un service d’urgence est menacé, ce sont les maires et les élus locaux que les citoyens interpellent. Pourtant, les décisions essentielles restent largement prises au niveau national, relayées par des agences régionales de santé dont les directeurs rendent principalement des comptes à l’État. Cette organisation entretient une dilution des responsabilités. Elle est d’autant moins adaptée que les besoins sanitaires diffèrent profondément entre une métropole, un territoire rural vieillissant, un bassin industriel ou une collectivité ultramarine. Il faut donc franchir une nouvelle étape de décentralisation sanitaire. L’État doit rester le garant de l’égalité des droits, de la solidarité financière, des normes de qualité et des grandes orientations de santé publique. Mais les régions doivent devenir responsables de l’organisation opérationnelle des soins, de la prévention et de la coordination des parcours. Cela suppose notamment de décliner l’Objectif national de dépenses d’assurance maladie (ONDAM) en objectifs régionaux, les ORDAM, répartis selon les besoins réels des populations et assortis d’une véritable capacité d’arbitrage entre médecine de ville, hôpital, médico-social et prévention. Il ne s’agit pas de créer treize systèmes de santé concurrents, mais de donner à chaque territoire les moyens d’agir dans un cadre républicain commun. Pour autant, changer la gouvernance ne suffira pas. Car une région ne pourra pas piloter efficacement sa politique sanitaire si elle ne dispose pas d’une connaissance précise, actualisée et exploitable de l’état de santé de sa population.
Sans données, la décentralisation restera une réforme aveugle
C’est ici qu’intervient la révolution numérique. Aujourd’hui, nous disposons d’une quantité considérable de données médicales : dossiers patients informatisés, résultats de biologie, imagerie, prescriptions, données hospitalières, informations médico-administratives. Pourtant, ces données restent trop souvent fragmentées, enfermées dans des logiciels qui communiquent insuffisamment entre eux. Nous avons numérisé une partie de notre système de santé sans avoir véritablement organisé la circulation intelligente de l’information. Cette situation est devenue un obstacle majeur à la transformation des soins. Comment anticiper les besoins d’un territoire lorsque les données de la médecine de ville, de l’hôpital et du médico-social restent cloisonnées ? Comment développer une politique de prévention efficace lorsque les signaux précoces de maladie ne peuvent pas être exploités dans un cadre sécurisé ? Comment évaluer une réforme si nous ne disposons pas d’indicateurs suffisamment fiables et actualisés ? L’interopérabilité des systèmes d’information doit devenir une priorité nationale absolue. Les logiciels de santé doivent pouvoir échanger des données structurées, sécurisées et exploitables, selon des standards communs. Mais il faut aller plus loin. Nous devons passer d’une logique de stockage de l’information à une logique d’intelligence médicale et territoriale.
L’intelligence artificielle doit devenir le moteur de la réforme
L’intelligence artificielle est encore trop souvent présentée comme une innovation supplémentaire : un outil d’aide au diagnostic, un assistant de rédaction ou un algorithme capable d’interpréter des images médicales. Son potentiel est bien plus considérable. La véritable révolution de l’IA ne sera pas seulement de mieux diagnostiquer les maladies. Elle sera de transformer l’organisation même de notre système de santé. Demain, l’analyse intelligente des données pourra contribuer à anticiper les tensions hospitalières, identifier les populations exposées à certains risques, améliorer l’orientation des patients, détecter plus précocement des complications et adapter les ressources aux besoins des territoires. Imaginons une région capable de suivre, presque en temps réel, les délais d’accès aux soins, les tensions sur les urgences, l’évolution des maladies chroniques, les indicateurs biologiques ou les ruptures de parcours. Des outils d’IA, rigoureusement évalués, pourraient aider les décideurs à repérer les fragilités avant qu’elles ne deviennent des crises. Cette transformation pourrait également libérer un temps médical considérable. Combien d’heures les soignants consacrent-ils aujourd’hui à ressaisir des informations, rechercher des comptes rendus, compléter des documents administratifs ou naviguer entre des logiciels incompatibles ? L’IA doit permettre de réduire cette charge, de fluidifier les parcours et de redonner aux professionnels du temps pour ce qui constitue le cœur de leur métier : soigner. Il ne s’agit évidemment pas de substituer l’algorithme au professionnel de santé. La décision médicale doit rester humaine, responsable et éclairée. La technologie doit renforcer la relation de soin, non la remplacer. L’enjeu est donc autant politique qu’industriel : construire une infrastructure numérique de santé souveraine, interopérable, sécurisée et conçue dès l’origine pour intégrer l’intelligence artificielle.
Faire de la prévention le premier bénéficiaire de cette révolution
La seconde rupture doit concerner notre rapport à la prévention. Notre système demeure essentiellement organisé pour traiter les maladies lorsqu’elles apparaissent, parfois lorsqu’elles sont déjà compliquées. Nous consacrons des moyens considérables à réparer, mais nous peinons à investir suffisamment dans l’anticipation. Or le vieillissement de la population, les maladies cardiovasculaires, le diabète, l’obésité, les cancers et les troubles de santé mentale rendent cette logique de plus en plus difficilement soutenable. La prévention ne doit plus être une variable d’ajustement budgétaire. Elle doit devenir une priorité politique, territoriale et financière. L’IA ouvre ici des perspectives majeures. En croisant, dans un cadre éthique et sécurisé, les données biologiques, cliniques, environnementales et épidémiologiques, elle pourrait permettre d’identifier plus précocement certaines populations à risque et de mieux personnaliser les stratégies de prévention. Prenons l’exemple des maladies cardiovasculaires. Des anomalies biologiques, des facteurs de risque et des informations cliniques peuvent être disponibles bien avant la survenue d’un accident grave. Encore faut-il être capable de les rapprocher, de les interpréter et de proposer une intervention adaptée. À l’échelle territoriale, cette approche permettrait de construire des politiques de prévention beaucoup plus ciblées, tenant compte des réalités sociales, démographiques et environnementales. Il faut donc créer un objectif budgétaire spécifiquement consacré à la prévention, décliné régionalement et assorti d’indicateurs de résultats. La prévention doit cesser d’être une promesse pour devenir un investissement mesurable.
Un Plan Marshall numérique pour la santé
Cette transformation ne se fera pas spontanément. Elle exige une volonté politique comparable à celle qui a permis la création des centres hospitaliers universitaires en 1958. Le prochain quinquennat devra engager un véritable Plan Marshall du numérique et de l’intelligence artificielle en santé, doté d’un financement pluriannuel à la hauteur des enjeux. Ses priorités doivent être claires : moderniser les systèmes d’information hospitaliers, imposer l’interopérabilité, renforcer la cybersécurité, développer des infrastructures souveraines de données, soutenir l’innovation française et européenne, et former massivement les professionnels aux nouveaux usages. Cette stratégie doit être nationale dans ses standards et territoriale dans son déploiement. Je propose que trois à cinq régions volontaires, présentant des profils sanitaires et démographiques différents, puissent expérimenter dès 2028 une réforme associant responsabilités régionales renforcées, budgets territorialisés, outils numériques de pilotage et politiques de prévention fondées sur les données. Les résultats seraient évalués après trois ans : accès aux soins, hospitalisations évitables, délais de prise en charge, qualité des parcours, temps médical libéré, indicateurs de prévention et soutenabilité financière. Car l’innovation ne doit pas être jugée à l’aune des promesses technologiques, mais des bénéfices réels qu’elle apporte aux patients et aux professionnels.
Changer de siècle, pas seulement d’organisation
La France dispose d’atouts exceptionnels : des professionnels de santé remarquables, une recherche médicale reconnue, des établissements de grande qualité et un écosystème dynamique d’innovation. Ce qui lui manque aujourd’hui, ce n’est pas une nouvelle réforme administrative. C’est une vision d’ensemble capable de réunir trois transformations trop souvent pensées séparément : la responsabilité territoriale, la révolution numérique et la prévention. La décentralisation sans données risquerait de déplacer les dysfonctionnements. L’intelligence artificielle sans transformation des organisations resterait une accumulation d’outils. La prévention sans financement ni capacité d’anticipation demeurerait un discours. Ces trois ambitions doivent désormais former un seul projet politique. Nous avons construit au XXème siècle une République du soin, fondée sur la solidarité et l’excellence médicale. Nous devons construire au XXIème siècle une République de la prévention, des territoires et de l’intelligence médicale. La véritable réforme de notre système de santé ne consistera pas seulement à mieux répartir les moyens. Elle consistera à apprendre enfin à anticiper les besoins, à prévenir les maladies et à donner aux soignants les moyens de mieux soigner.
C’est à cette condition que la révolution technologique deviendra un progrès sanitaire, et que l’égalité républicaine cessera d’être une promesse pour devenir une réalité vécue dans chaque territoire. ■
* Auteur de La République de la prévention (LEH Édition, 2026).
