Par Élisabeth Doineau, Sénatrice de la Mayenne - Rapporteure générale de la commission des affaires sociales
Notre modèle de sécurité sociale est l’un des fondements de notre pacte républicain. Il protège chacun contre les grands risques de l’existence et constitue, depuis quatre-vingt ans, l’une des réussites majeures de notre pays.
Mais une protection sociale aussi précieuse ne peut être durablement financée par le déficit et la dette. Nous ne pouvons plus nous satisfaire d’une succession de PLFSS cherchant à corriger, année après année, un déséquilibre devenu structurel.
Le PLFSS 2027 ne doit pas être un texte de transition visant à renvoyer les choix à l’après-présidentielle. Il doit être un PLFSS de responsabilité, la première étape d’une trajectoire crédible de rétablissement des comptes sociaux.
Ne plus repousser l’effort sur la sécurité sociale
La loi de financement de la Sécurité sociale pour 2026 a inscrit pour la première fois dans la loi un objectif clair : le retour à l’équilibre de la Sécurité sociale en 2029. Pour y parvenir, l’effort annuel moyen à réaliser en 2027, 2028 et 2029 était estimé à environ 12 milliards d’euros par an, en intégrant l’effort nécessaire au respect de l’Ondam. Si la crise énergétique pourrait amener à légèrement décaler l’objectif de retour à l’équilibre, ce quantum de mesures annuelles doit impérativement être respecté.
L’accumulation des déficits accroît les besoins de financement de l’Agence centrale des organismes de sécurité sociale (Acoss) et donc notre vulnérabilité. L’Acoss se finance à court terme sur les marchés financiers, suscitant un risque de crise de liquidité. Ses besoins de trésorerie commencent à dangereusement approcher les niveaux exceptionnels atteints pendant la crise sanitaire.
Or les conditions qui avaient permis de sécuriser alors le financement de notre protection ne sont pas nécessairement reproductibles. Le montant de la dette sociale détenue par l’Acoss étant déjà trop élevé, et continuant à augmenter, un nouveau transfert de dette à la Caisse d’amortissement de la dette sociale (Cades) est nécessaire, si possible dès 2027, ce qui impliquera une disposition organique et, surtout, des perspectives crédibles de retour à l’équilibre.
Rééquilibrer les comptes n’est donc pas renoncer à notre modèle social. C’est la condition de sa pérennité.
Faire porter l’effort d’abord sur la dépense
Le redressement ne pourra pas reposer exclusivement sur de nouvelles recettes ou sur des transferts de charges. La réponse doit d’abord être recherchée dans une meilleure maîtrise de la dépense sociale.
Les travaux du Sénat (1) ont montré que les marges existent. Encore faut-il avoir le courage de les mobiliser.
Compte tenu du montant respectif des dépenses des différentes branches, cet effort d’une douzaine de milliards d’euros par an doit très majoritairement porter sur les retraites et les dépenses d’assurance maladie.
Les retraites constituent un sujet en soi, qui sort du champ de cette tribune. Sans mesure nouvelle, leur montant rapporté au produit intérieur brut (PIB) devrait rester à peu près stable au cours des prochaines décennies. A titre d’ordre de grandeur, le gel des retraites en 2027 correspondrait à un gain d’environ 6 milliards d’euros.
Les dépenses de santé constituent un enjeu essentiel. Contrairement aux retraites, elles tendent spontanément à augmenter nettement plus vite que le PIB. Ainsi, il faut prendre chaque année environ 4 milliards d’euros de mesures d’économies rien que pour éviter que les dépenses de santé augmentent plus rapidement que le PIB.
La pertinence des soins et des prescriptions constitue à cet égard un chantier essentiel, où nous devons donner aux prescripteurs les informations et les outils leur permettant de prendre la décision la plus pertinente : recommandations actualisées, outils d’aide à la prescription, meilleure utilisation du dossier médical partagé, suivi des pratiques. Chaque euro consacré à la santé doit produire le meilleur bénéfice possible pour le patient.
Les arrêts de travail : réformer plutôt que déplacer la facture
La progression des dépenses d’indemnités journalières illustre une autre difficulté. Une mesure qui consisterait seulement à transférer la charge de l’assurance maladie vers les entreprises, les salariés ou les complémentaires ne constituerait pas une véritable réforme.
Il faut agir sur les causes : prévention de la désinsertion professionnelle, accompagnement du retour à l’emploi, meilleure coordination entre médecins, entreprises et services de santé au travail, et pertinence des durées d’arrêt.
C’est cette approche structurelle que doit privilégier le PLFSS 2027. L’enjeux est de prévenir les dépenses évitables tout en protégeant les personnes qui en ont réellement besoin.
Prévenir plutôt que toujours réparer
Notre système de santé demeure encore trop souvent organisé autour du soin une fois la maladie installée. Nous devons changer progressivement cette logique.
La prévention doit devenir un investissement à part entière : prévention des maladies chroniques, lutte contre les comportements à risque, accompagnement du vieillissement et maintien de l’autonomie.
Elle doit aussi être davantage partagée entre les acteurs. Les complémentaires santé peuvent prendre toute leur place dans certaines actions de prévention, à condition que les responsabilités et les résultats soient clairement identifiés.
Mieux prévenir, c’est évidemment améliorer l’état de santé de la population. C’est aussi, à terme, agir sur la dynamique des dépenses.
Ne pas opposer maîtrise des dépenses et innovation
Le vieillissement de la population exerce une pression croissante sur notre système de protection sociale. Dans le même temps, les progrès médicaux offrent des traitements et des technologies toujours plus performants. Nous ne pouvons donc pas opposer maîtrise des dépenses et innovation médicale.
La question est celle de notre capacité collective à anticiper le coût des innovations, à évaluer leur bénéfice réel et à organiser leur financement dans la durée. C’est précisément pour cette raison que le Sénat a souhaité approfondir la question du financement de l’innovation médicale (2).
Notre ambition doit rester celle d’un système capable d’accueillir le progrès médical sans compromettre son équilibre financier.
La solidarité doit rester au cœur des choix
Le rétablissement des comptes impliquera des choix difficiles. Les travaux du Sénat ont notamment identifié des économies possibles sur l’évolution des prestations, ainsi que des mesures concernant les dépenses de santé, la fiscalité comportementale et la lutte contre la fraude.
Mais maîtriser la dépense ne signifie pas renoncer à la solidarité.
Notre responsabilité est au contraire de concentrer l’effort là où il est possible de gagner en efficience, tout en protégeant les personnes les plus fragiles. La lutte contre la fraude répond également à cette exigence de justice : les prestations doivent aller à ceux qui y ont droit et chacun doit contribuer au financement du système.
Le PLFSS 2027 ne doit pas être un texte de transition
C’est finalement la question de la méthode qui est posée.
Le PLFSS 2027 ne peut pas être conçu comme un simple exercice de bouclage budgétaire permettant de franchir une année supplémentaire en attendant les élections présidentielles. Il doit constituer la première étape d’un rétablissement durable des comptes sociaux.
Cela suppose de tenir le cap fixé jusqu’en 2029, d’assumer l’effort nécessaire et de privilégier les réformes qui produisent des économies durables.
Le Sénat a déjà largement documenté les leviers disponibles. Sa « boîte à outils » (3) a recensé près d’une centaine de pistes représentant, en rendement théorique cumulé, plus de 100 milliards d’euros. Elle n’est pas un programme à appliquer indistinctement : elle démontre surtout que notre pays dispose de marges de réforme importantes.
Il appartient désormais au Gouvernement et au Parlement de faire des choix, de les chiffrer et d’en assumer les conséquences. C’est effectivement le temps de la responsabilité ! ■
1. Cf. en particulier Élisabeth Doineau, Raymonde Poncet Monge, Sécurité sociale : la boîte à outils du Sénat, rapport d’information n° 901 (2024-2025), mission d’évaluation et de contrôle de la sécurité sociale (Mecss) du Sénat, commission des affaires sociales, 23 septembre 2025.
2. Cf. Corinne Imbert, Émilienne Poumirol, Cathy Apourceau-Poly, De la recherche au patient : refonder le parcours de l’innovation thérapeutique, rapport d’information n° 882 (2025-2026), mission d’évaluation et de contrôle de la sécurité sociale (Mecss) du Sénat, commission des affaires sociales, 8 juillet 2026.
3. Cf. rapport précité.
