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Un PLFSS 2023 pour “préparer l’avenir” ?

Présenté en conseil des ministres le 26 septembre dernier, le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2023, « texte d’engagement et d’investissement pour notre système de santé » devait être débattu en séance publique à l’Assemblée nationale le 20 octobre. Le gouvernement n’exclut pas d’utiliser le 49-3 pour faire passer le texte. Revue des principales mesures.

“En sortie de crise sanitaire, et en début de quinquennat, ce projet de loi de financement de la sécurité sociale (PLFSS) est un texte d’ambitions pour répondre aux enjeux du quotidien des Français aujourd’hui : trouver plus facilement un médecin traitant, attendre moins longtemps aux urgences, trouver une aide à domicile pour son parent âgé ou en situation de handicap, bénéficier d’un mode d’accueil pour son enfant, être mieux soutenue en tant que famille monoparentale, faciliter ses déclarations URSSAF en tant qu’entrepreneur. Ce PLFSS pose aussi des briques pour répondre aux défis de demain car l’heure n’est plus à panser les plaies, mais à préparer l’avenir” expliquent à l’unisson l’ensemble des ministres en charge du dossier dans un communiqué*.

Ce projet de loi, « travail de longue haleine » qui a vocation à être enrichi par le débat parlementaire mais aussi complété par les concertations menées dans le cadre du CNR comporte plusieurs mesures phares avec comme priorités le « le bien vieillir » et le « vieillir à domicile », l’accès aux soins sur tout le territoire et un « virage préventif », selon les souhaits du Chef de l’Etat. L’attention sera aussi portée au complément du mode de garde et tout particulièrement pour les familles monoparentales. Autres mesures, « la compétence de prescription vaccinale » accordée aux pharmaciens et infirmiers et le contrôle renforcé des comptes des Ehpad.

Le « virage préventif » est un point important de ce PLFSS et un axe majeur des engagements du Chef de l’Etat. Il se concrétise par différentes mesures dont l’une des plus emblématiques sans doute est celle du « parcours de prévention » qui vient compléter ce qui existe déjà pour les enfants avec la vingtaine de consultations dédiées afin d’accompagner leur développement de leur naissance à leur majorité, et d’autre part en complétant le calendrier vaccinal. Cette démarche va être étendue aux adultes à qui il sera proposé des rendez-vous de prévention à plusieurs âges clés de la vie (20-25 ans, 40-45 ans, 60-65 ans), en complément des dispositifs déjà existants de dépistage organisé de certains cancers par exemple ou de vaccination. « Ils seront l’occasion de faire le point sur l’état de santé et ainsi de prévenir l’apparition de facteurs de risque ou de pathologies. Vaccination, dépistage des cancers, santé sexuelle, habitudes de vie (conduites addictives, activité physique, alimentation), dépistage auditif et visuel, santé mentale ; les thèmes abordés au cours de ces rendez-vous seront très larges et adaptés en fonction des âges dans une approche globale de la santé et de la personne » explique le ministère de la Santé et de la Prévention. Ces rendez-vous de prévention seront intégralement pris en charge par l’Assurance maladie sans avance de frais de façon à encourager le recours et à favoriser l’inscription dans un parcours de santé.

Autre point clé de ce PLFSS dans son volet prévention, l’amélioration de la prévention en matière de santé sexuelle avec le dépistage sans ordonnance d’infections sexuellement transmissibles (IST) autres que le VIH. La prise en charge sera de 100 % jusqu’à 26 ans. Le texte de loi prévoit encore la gratuité de la contraception d’urgence étendue aux majeures.

Afin d’améliorer la couverture vaccinale du pays, le projet de loi entend permettre aux pharmaciens, aux infirmiers et aux sages-femmes de prescrire des vaccins sur la base des recommandations de la Haute Autorité de santé. « Cette mesure permettra de simplifier le parcours vaccinal des patients en augmentant le nombre de professionnels habilités à vacciner ». « Elle créera une nouvelle compétence de prescription vaccinale pour les pharmaciens et infirmiers, tout en élargissant la liste des vaccins que ces derniers sont autorisés à administrer. Elle élargira également le champ de compétence vaccinale des sages-femmes qui ne sera plus limité aux femmes, aux enfants et à l’entourage des femmes enceintes ».

Parce que le tabagisme demeure l’un des principaux facteurs responsables de la perte d’années de vie en bonne santé - Plus de 70 000 décès lui sont ainsi attribuables chaque année en France (73 000 en 2019) -, la lutte contre le tabac est au cœur de l’ambition de prévention du gouvernement. C’est la première Ministre, Elisabeth Borne qui a d’ailleurs annoncé que le prix du paquet de cigarettes allait augmenter, après deux années de pause tarifaire, de « 50 centimes en 2023 et de 35 centimes en 2024 », ce qui devrait faire « passer le paquet à 11 euros » a précisé Bercy.

L’accès aux soins. Aujourd’hui trop de Français ne se trouvent pas en capacité de pouvoir avoir un accès aux professionnels de la santé dans des conditions acceptables : Près de 4 millions de Français vivent en effet aujourd’hui dans un désert médical et 6 millions de Français n’ont pas de médecin traitant. Parmi ces patients, 10 % seraient en affection de longue durée. Aussi, dans le prolongement des mesures déjà engagées par le précédent Gouvernement avec « Ma Santé2022 » et la loi relative à l’organisation et à la transformation de notre système de santé, ainsi que des mesures déployées cet été dans les territoires, ce PLFSS prévoit différentes mesures afin d’améliorer l’accès à la santé sur l’ensemble du territoire. Prudent, l’exécutif rajoute toutefois que ces mesures « n’épuisent pas l’action gouvernementale en la matière, puisqu’elles ont vocation à être enrichies par les travaux issus du Conseil national de la refondation en santé, et par les négociations de la prochaine convention médicale entre l’assurance maladie et les représentants des médecins libéraux ». La création d’une quatrième année de consolidation au diplôme d’études spécialisées de médecins générale (Internat). « La réalisation de cette année supplémentaire de troisième cycle, réalisée exclusivement en ambulatoire sous la supervision de Maîtres de Stages Universitaires, permettra d’enrichir la formation de nos futurs médecins » explique le gouvernement. Cette année supplémentaire devrait être envisagée dans les territoires « les moins pourvus » en médecins. Nul doute que cette proposition sera âprement discutée au regard de la levée de boucliers qu’elle a provoquée au sein des internes en médecine.

Le gouvernement entend aussi simplifier et renforcer la coordination de la politique de l’installation en harmonisant les dispositifs d’aide à l’installation. Parallèlement à cette ambition de lisibilité, les territoires seront incités à généraliser le déploiement dans les territoires de guichets uniques permettant d’apporter toutes les réponses concrètes aux questions que se posent les jeunes médecins avant de s’installer en libéral.

L’encadrement de l’intérim dont le recours n’a cessé de s’accroître ces dernières années sera également renforcé « pour ramener sérénité et cohésion au sein des collectifs de travail ».

La famille. « L’enfance est l’une des priorités de ce quinquennat. Dans la continuité des réformes engagées dans le chantier des 1 000 premiers jours, il est essentiel de répondre à la première préoccupation des parents aujourd’hui : le manque de solutions de garde pour les enfants – et notamment les enfants de moins de 3 ans » explique le gouvernement qui veut avec l’aide des collectivités locales bâtir « un véritable service public de la petite enfance en mettant en place des solutions proches des domiciles et accessibles financièrement, prioritairement pour ceux qui en ont le plus besoin : les parents qui élèvent seuls leurs enfants, le plus souvent des femmes ». Il est notamment prévu de revaloriser l’allocation de soutien familial de 50 % mais aussi d’aider financièrement les familles monoparentales à faire garder leurs d’enfants âgés de 6 à 12 ans. Ce PLFSS prévoit ainsi d’étendre le complément de libre-choix du mode de garde (CMG) jusqu’aux 12 ans de l’enfant pour les familles monoparentales. Pour autant s’il elle est adoptée cette mesure n’entrera pas immédiatement en vigueur en raison du travail important a mené sur les systèmes d’informations de la Caisse nationale des allocations familiales. Elle devrait être en place en 2025.

Le PLFSS propose que le financement des indemnités liées au congé maternité soit transféré en partie à la branche famille pour un montant d’environ 2 Mde en 2023, soit 60 % environ de leur coût total.

Grand âge. Le gouvernement annonce avec ce PLFSS « une forte progression du financement des politiques de soutien à l’autonomie en 2023 » : l’objectif global de dépenses (OGD) augmenterait respectivement de 5,1 % et 5,2 % pour la prise en charge des personnes âgées et des personnes en situation de handicap, pour atteindre 30 Mde.

Avec comme priorité le « vieillir à domicile », le Gouvernement s’est engagé dans une politique de développement et de transformation des services à domicile avec un meilleur financement et une meilleure coordination avec le soin. Pour permettre aux personnes qui le souhaitent de continuer de vivre et de vieillir chez elles, le PLFSS acte que les soins infirmiers à domicile puissent bénéficier d’un financement pour mieux les rembourser. C’était une promesse du candidat Macron, afin de renforcer le temps dédié à l’accompagnement et au lien social, le PLFSS 2023 prévoit le financement jusqu’à deux heures supplémentaires de vie sociale au bénéfice des personnes âgées. « Ce temps supplémentaire, spécifiquement consacré à l’accompagnement et au lien social, vise à prévenir la perte d’autonomie des personnes âgées accompagnées » précise le gouvernement qui ajoute que « cela se fera progressivement entre 2024 et 2028. Le coût à terme est de l’ordre de 900 millions d’euros, mais il dépendra du taux de recours des personnes à ces heures » indique Bercy.

Le scandale Orpea ne pouvait pas rester sans réponse. Le PLFSS entend donc mettre mes moyens pour faire des EHPAD « des lieux de vie plus sûrs et plus médicalisés ». Il est d’abord prévu le recrutement de personnels même si l’ambition semble moindre qu’annoncée avec seulement la création de 3 000 postes pour 7500 Ehpad, soit seulement 1 000 ouvertures supplémentaires par rapport au PLFSS 2022. Pour lutter contre les dérives (maltraitance) qui ont pu être constatées dans les Ehpad, les contrôles vont être renforcés avec « de nouvelles règles de transparence et de régulation financière ». Elles viendront compléter les mesures déjà prises au printemps de cette année.

La lutte contre la fraude sociale. Les résultats de détection de la fraude sociale sont en constante progression. La détection de la fraude a été multipliée par 2,5 entre 2011 et 2021 et a augmenté de 74 % en cinq ans. Entre 2016 et 2021, les montants détectés ont continué de progresser pour atteindre 1,5 Mde en 2021, constitués à parité de fraudes aux cotisations et de fraude aux prestations. Mais l’exécutif entend ne pas faiblir dans la lutte contre la fraude et notamment en ciblant l’explosion ces derniers mois, des arrêts de travail prescrits à l’occasion d’une téléconsultation par un autre médecin que le médecin traitant ou un médecin vu au cours des 12 derniers mois : « ils ne seront remboursés que dans certaines conditions limitatives afin de limiter les abus » édicte le gouvernement. 


*Bruno Le Maire, Ministre de l’Economie, des Finances et de la Souveraineté industrielle et numérique ; Olivier Dussopt, Ministre du Travail, du Plein emploi et de l’Insertion ; François Braun, Ministre de la Santé et de la Prévention ; Jean-Christophe Combe, Ministre des Solidarités de l’Autonomie et des personnes handicapées ; Gabriel Attal, Ministre délégué auprès du ministre de l’Economie, des Finances et de la Souveraineté industrielle et numérique, chargé des Comptes publics ; Agnès Firmin Le Bodo, Ministre déléguée auprès du ministre de la Santé et de la Prévention, chargée de l’Organisation territoriale et des Professions de santé ; Geneviève Darrieussecq, Ministre déléguée auprès du ministre des Solidarités, de l’Autonomie et des Personnes handicapées, chargée des Personnes handicapées

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