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“Ma santé 2022”, un an après

Par André Grimaldi, Professeur émérite CHU Pitié Salpêtrière

La crise des Urgences a montré la pertinence du diagnostic de la Ministre : la crise de l’hôpital public a deux causes fondamentales, d’une part l’insuffisance d’organisation de la médecine de ville avec des professionnels du premier et du deuxième recours travaillant en équipe et assurant des missions de service public, d’autre part l’assimilation du management et du financement de l’hôpital public à ceux d’une entreprise commerciale.

La crise des Urgences a surtout révélé l’insuffisance dramatique du traitement prévu par le plan « Ma santé 2022 ». La Ministre prétend guérir l’hôpital en soignant la ville grâce à la mise en place des Communautés professionnelles de territoire (CPTS) rassemblant tous les professionnels libéraux d’un territoire sur la base du volontariat. Le résultat sera donc variable d’un territoire à l’autre, incertain dans son efficacité (qui sera de toute façon quasi nulle dans les « déserts médicaux »), et surtout lointain avec une discordance des temps entre la ville et l’hôpital. En effet, la crise de l’hôpital s’est acutisée avec des fermetures d’unités de soins voire de services entiers, faute de personnels. Médecins et paramédicaux fuient la dégradation des conditions de travail et/ou sont attirés par les salaires plus attractifs du privé (dans cette crise, les 35heures sans embauches suffisantes et ayant justifié le blocage des salaires, ont une bonne part de responsabilité). Même l’Assistance Publique des Hôpitaux de Paris a du mal désormais à recruter. A la fermeture délibérée de lits depuis 15 ans (moins 15 %) au nom du « virage ambulatoire », s’ajoutent, aujourd’hui, les fermetures de lits faute de personnels. Y compris en réanimation. Y compris à la Salpêtrière.

La crise des Urgences n’est donc pas seulement due à l’afflux de patients qui devraient être normalement pris en charge en ville par le service de la médecine de proximité qui fait défaut. Il s’explique aussi et surtout par la difficulté de trouver un lit pour coucher les malades qui doivent être hospitalisés. Ils attendent donc des heures voire des jours sur des brancards, le temps que le service des Urgences trouve une place dans un service spécialisé. Et si ce dernier ne correspond pas à la pathologie du patient, (le malade ayant fait un accident vasculaire se retrouve par exemple hospitalisé en rhumatologie …) ce sera à la fois une perte de chance pour le malade et une désorganisation supplémentaire pour l’hôpital. Pendant qu’ils restent sur des brancards, ces malades hospitalisés aux Urgences doivent être soignés par les personnels qui assument ainsi une double tâche : assurer les soins de patients en attente de lits et accueillir les nouveaux consultants.

Pour résoudre la crise des Urgences, il faut donc un plan d’Urgence pour l’ensemble de l’hôpital, un plan financé par des moyens réellement supplémentaires non et pas par un jeu de bonneteau de redéploiements, déshabillant Pierre pour habiller Paul, comme c’est le cas des 750 millions du « plan Urgences » annoncé par la ministre dont on peut prédire, sans risque d’erreur, l’échec. Les critères de jugement sont d’ailleurs simples.

Si le plan ministériel est efficace on devrait voir s’inverser la courbe du nombre de passages aux Urgences et s’annuler le nombre de patients sur des brancards en attente d’un lit. Si ces indicateurs s’avèrent négatifs, la Ministre, qui est une scientifique, devrait en tirer les conclusions.

Ce plan d’urgence pour l’Hôpital public doit permettre d’ouvrir des lits en particulier pour des unités de médecine polyvalente post Urgences et pour des unités spécialisées post soins aigus pour les personnes qui ne peuvent pas poursuivre leurs soins à domicile.

Il doit financer l’embauche de personnels en fixant les quotas de personnels nécessaires par unité de soins pour assurer la sécurité des patients. Il doit permettre de revaloriser les salaires des personnels (la France est en 26ème position des 35 pays de l’OCDE pour le salaire des infirmières rapporté au salaire moyen du pays).

Il doit, enfin, avoir une composante nationale et une composante régionale prenant en compte les disparités régionales en matière de logement et de transports et les variations de l’offre de soins selon les spécialités et selon les territoires.

C’est un plan de plusieurs milliards qui est nécessaire, au lieu de continuer à étrangler l’hôpital public en prévoyant une augmentation de l’ONDAM de 2.1 % quand l’augmentation programmée des charges est de 4.5 % (inflation, paiement des intérêts de la dette, augmentation des prix des innovations thérapeutiques, glissement vieillisse technicité-GVT -, mesures de revalorisation catégorielles, entretien des locaux et de la logistique….). Pour éviter d’aggraver leurs déficits, les directions hospitalières réduisent drastiquement leurs investissements, mettant en péril l’avenir de l’excellence hospitalière français.

Où trouver l’argent, alors qu’on dépense déjà 11.5 % du PIB pour la santé, ce qui nous place au 3ème rang mondial derrière les USA et la Suisse, ex aequo avec l’Allemagne ? En réalité, en dollars par habitant, nous sommes en 12ème position. Ce décalage entre ces deux indicateurs des dépenses de santé, en pourcentage de PIB et en dollars par habitant, témoignent d’une part de la faiblesse relative de la moyenne des revenus des soignants de notre pays et,d’autre part, d’une importance relative des prescriptions et des actes. La ministre avait estimé que 20 % des prescriptions et des actes étaient injustifiés, rançon du paiement à l’acte et de la tarification à l’activité(T2A), par nature inflationnistes. Mais où est le grand plan, mobilisant l’ensemble des sociétés savantes de médecine, les doyens et les enseignants, les syndicats de professionnels, les associations de malades et les médecins conseils de la Sécurité sociale pour améliorer la pertinence des soins ?

Et quelles mesures sont prises à l’échelle nationale et européenne pour exiger la transparence des coûts de recherche et développement des industriels de la santé. Leurs prix sont désormais calculés sur le service médical rendu ou la « création de valeur en santé », sachant qu’une année de vie en bonne santé est estimée entre 50 000 et 100 000 euros ! Mais avec cette logique, quel aurait dû être le prix de la pénicilline ou du vaccin anti-poliomyélite ? Remarquons que les pénuries de plus en plus fréquentes de médicaments indispensables ne concernent jamais les médicaments innovants très chers mais seulement les médicaments tombés dans le domaine public et qui n’intéressent pas les actionnaires des big - pharma.

Enfin La France, avec son système mixte assurantiel redondant, faisant rembourser un même soin par l’assureur public et les assureurs privés, a des coûts de gestion du système de santé très supérieur à la moyenne des pays de l’OCDE avec 7.5 milliards de frais de gestion pour les assurances complémentaires qui ne remboursent que 13 % du coût des soins et 7.3 Milliards pour la Sécu,l’assurance obligatoire,qui en rembourse 78 %. Mais pourquoi faut-il que la Sécu rembourse de moins en moins les soins courants alors que les mutuelles sont moins solidaires en terme de cotisations, moins égalitaires en terme de prestations, moins efficientes en terme de frais de gestion ?

En conclusion « Ma santé 2022 » s’avère être un exercice de diagnostic mais pas un réel projet thérapeutique. C’est un couteau sans lame. Si rien n’est fait, la crise de l’hôpital public va perdurer et le secteur privé, lucratif ou non, se développera en absorbant les activités « rentables »selon la logique du business plan et non selon celle d’un service public offrant des soins de qualité à toutes et à tous, quelles que soient leurs pathologies et leurs conditions sociales.

Les premiers de cordée n’ont toujours pas compris qu’un système de santé égalitaire et solidaire est une chance pour que les riches soient soignés aussi bien que les pauvres ! 

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