Certes, limiter le reste à charge pour les soins dentaires, l’optique ou les prothèses auditives n’est pas une réforme négligeable, mais elle touche à peine un centième des dépenses de l’assurance maladie. Si quelques idées flottent depuis des décennies (les réseaux de soins, les maisons médicales, la télémédecine, le dossier médical informatisé…), les mécanismes de financement de la médecine de ville, par exemple, n’ont guère changé depuis … 1930. Pour la majorité des acteurs, à l’exception du patronat et du parti au pouvoir, l’originalité de leurs propos se limite à réclamer plus de moyens, voire à enfoncer quelques portes ouvertes sur la nature inflationniste du paiement à l’acte ou de la tarification à l’activité des établissements hospitaliers.

Ce sujet est donc orphelin, or ce n’est pas un petit sujet. Il n’est pas nécessaire d’insister sur le fait que la santé, sa santé, est une préoccupation majeure de chaque être humain, mais pour se limiter ici à la seule dimension financière, les dépenses de santé de 2018 (275 milliards) sont 27 fois plus élevées que le budget du Ministère de la Culture (10 milliards), 5 fois plus importantes que celui de l’Education nationale (52 milliards), et représentent plus de 3 fois ce que rapporte l’impôt sur le revenu (75 milliards) … Des sous donc ! Portant peu de gens les analysent, voire comprennent la manière donc cet argent passe de la poche des Français à celle des producteurs de soins et des industriels du secteur.

Il est vrai que le système hérité d’un long passé de compromis négocié entre quelques rares acteurs est peu clair et le plus souvent obscur. Jugez-en. Ainsi, les dépenses courantes de santé (275, 9 milliards d’euros – 11,7 % du PIB en 2018) recouvrent un ensemble plus large que la consommation des soins et bien médicaux (CSBM – 203,5 milliards d’euros en 2018), concept différent de l’objectif national des dépenses de l’assurance maladie (ONDAM – 195,2 milliards d’euros en 2018) dont va débattre le parlement. Les deux premières notions décrivent la nature des dépenses (d’un côté tout ce qui touche à la santé, de l’autre les seuls soins médicaux) ; en revanche, l’ONDAM est un concept financier qui comptabilise la contribution de la seule assurance maladie à certaines de ces dépenses, assurance maladie financée par les cotisations sociales (46 %), la CSG (44 %), les impôts (alcool, tabac …) et taxes diverses (10 %). Cet ONDAM représente 78,1 % de la CSBM, le complément est financé par les mutuelles et assurances complémentaires (13,4 %), les ménages (7 %) et les collectivités locales (1,5 %). Si l’on voulait être plus précis encore, on rappellerait notamment que tous ces indicateurs ne sont pas suivis de la même façon et que souvent, quand on parle de l’évolution des dépenses de l’assurance maladie, il ne s’agit que du seul régime général géré par la CNAMTS et que donc l’on passe sous silence les autres régimes dont, notamment, le régime de la mutualité sociale agricole (MSA).

La complexité n’est pas que conceptuelle, elle est aussi technique et politique car ces sommes considérables sont transférées pour l’essentiel sans mécanismes de marché et donc par des procédures étatiques : des mécanismes de rationnement. Le mot peut choquer, il convient cependant. En effet, le rationnement est le fait de limiter la distribution et l’approvisionnement des ressources financières, de biens ou de services, en en contrôlant les montants et/ou les quantités de façon autoritaire. Et pour être autoritaire, l’Etat l’est.

Comme il n’y a pas de marché, il n’y a pas de prix, mais des tarifs et ces mots ne sont pas des synonymes, tarifs donc, tarifs d’actes, de consultations, de séjours, voire de parcours de soins… Soulignons que si un prix se négocie entre un acheteur et un vendeur, ce n’est jamais le cas d’un tarif qui est toujours décidé autoritairement par quelqu’un dont la main n’a rien d’invisible. Mais ce n’est pas tout, les lits hospitaliers, les scanneurs, les appareils de résonance magnétique nucléaire et les pharmacies sont rationnés : on ne peut pas les ouvrir sans autorisation administrative. Enfin, les hommes et les femmes habilités à exercer une profession médicale ou paramédicale sont tout autant limités en nombre par un numerus clausus.

Pour d’évidentes raisons éthiques, le plus souvent, les mécanismes de marché ne peuvent pas être utilisés dans le domaine de la santé. Ainsi, il n’est pas envisageable d’attribuer un organe à transplanter au patient qui en offrirait le meilleur prix. On doit alors imaginer d’autres méthodes pour répartir ces biens en quantité limitée, toutefois un critère de rationnement ne s’impose jamais de lui-même. Dans le secteur de la santé cela passe par la conception et la gestion de nomenclatures, par des procédures d’autorisation, par un suivi qui devrait être permanent des savoir-faire et des techniques médicales, par des ajustements de tarifs … Or l’Etat qui s’est arrogé tous les pouvoirs ne s’est pas donné les moyens humains de les exercer. Pour ne citer qu’un chiffre, au rythme actuel, la révision de la nomenclature des actes, essentielle pour la gestion de l’innovation et le contrôle des dépenses, prendrait… deux siècles.

Quant aux réformateurs éventuels, sans prétendre être exhaustifs, tentons de rendre explicite, Quelques questions majeures.

Les soins médicaux doivent-ils être toujours gratuits pour le patient ?

A l’exception d’une partie des honoraires des médecins du secteur 2, la politique actuelle est celle du « reste à charge zéro », autrement dit la demande du patient n’a pas de limite financière. Comment alors rendre compatible une demande potentiellement infinie parce que gratuite et des financements limités ? Où se fait l’arbitrage ? Par qui ?

Faut-il cesser de lier le financement de l’assurance maladie au travail ?

Ou, pour le dire autrement : faut-il passer à 85 % de CSG en conservant les autres taxes (15 %) et donc en faisant disparaître la part des cotisations sociales dans le financement de l’assurance maladie ? Cela aurait pour avantage majeur d’améliorer la compétitivité des entreprises françaises, d’augmenter les recettes du fait de la taxation des autres revenus que ceux du travail, en outre le système s’en trouverait simplifié. La conséquence première serait de mettre un terme, pour la branche maladie, à la grande idée de 1945 qui était de donner un rôle aux partenaires sociaux, rôle qu’ils n’ont pas exercé.

Qui coordonne le parcours de soins ? Qui guide le malade dans le maquis des spécialités ?

Dans les autres pays développés, il n’y a que deux réponses à cette question : le généraliste ou le réseau de soins. Si c’est le généraliste, il doit être payé pour l’essentiel (autour des deux-tiers) à la capitation (1) et non pas à l’acte avec un tarif aussi bas que le tarif actuel en France ; si c’est un réseau de soins, il faut que chaque patient puisse choisir son réseau et que ce réseau ait un financement stable lié à la nature et au nombre de ses adhérents. Pour l’instant, on bricole, on expérimente, mais on ne réforme pas, on interdit même aux assureurs complémentaires de jouer le rôle qui leur donnerait une vraie valeur ajoutée : celle d’organiser des réseaux et ainsi de jouer un rôle de conseil à leurs adhérents.

Quelle autonomie des hôpitaux publics et quel avenir pour le titre IV de la fonction publique hospitalière ?

Ces deux questions sont liées. Si le droit du travail des entreprises privées est contraignant, les statuts de la fonction publique sont paralysants. Or, il n’est envisageable de donner une autonomie stratégique et managériale aux hôpitaux que si les gestionnaires de ces institutions publiques ont, pour la gestion de leurs ressources humaines, une autonomie analogue à celle des établissements privés.

Quelle décentralisation ?

La mise en œuvre, voire la conception des politiques de santé doit être locale pour de très nombreuses raisons qui sont géographiques, démographiques, épidémiologiques, alimentaires, culturelles … Quelle autonomie faut-il donner aux ARS ? Peut-elle être financière ?

Quel contrôle de la pertinence des soins ?

A force d’avoir l’œil fixé sur les tarifs, la médecine a été oublié. Or l’on sait qu’il y a des examens et des actes inutiles, mais aussi des patients qui ne reçoivent pas les soins que leur état implique. Les mécanismes de contrôle de la pertinence d’un acte, d’un séjour, d’un parcours, ne passent jamais par le seul volet financier, même si plus l’unité tarifée est petite (acte versus séjour, séjour versus parcours), plus le système est inflationniste. Mais qui peut être légitime pour contrôler le bienfondé des pratiques cliniques ?

Si nous avons choisi de poser ces questions, c’est que les réponses actuelles structurent le système. Or, notamment du fait de la démographie et de la spécialisation de la médecine, dans un contexte économique différent de celui des trente-glorieuses, nous sommes convaincus que le statu quo conduit à des injustices et des drames, notamment chez ceux qui se consacrent aux personnes malades, fragiles, âgées qui recourent au système de soins. La crise des urgences en est un symptôme. ■

1. Dans le paiement à la capitation le médecin est payé pour prendre en charge un malade et non pas pour « faire » des actes. Ce système est libéral : le patient choisi son médecin. Le forfait est annuel et complété par des actes pour les gardes de nuit ou de fin de semaine. Il est la règle en Europe du nord.

L’économie de la santé est une économie du rationnement. La raison en est simple : comme, en France, 92 % du coût des soins médicaux ne sont pas supportés par le patient au moment de ses soins, puisqu’ils sont presque toujours gratuits, la demande du patient est potentiellement infinie, elle doit donc être régulée. Si elle ne peut pas l’être par des mécanismes de marché, l’État est contraint de contrôler de façon autoritaire le montant et/ou les quantités de ressources financières, de biens ou de services affectés aux soins médicaux. La vérité est donc qu’il rationne, même si l’euphémisme utilisé est de dire qu’il « régule ».
Tout ou presque est rationné : le nombre de médecins (numerus clausus), les lits hospitaliers, les pharmacies, les équipements lourds, les actes médicaux (nomenclatures), les médicaments remboursés par l’assurance maladie. Il n’y a de prix que pour les médecins du secteur 2 et pour quelques services (chambres particulières) ou biens médicaux ; la règle est le tarif basé sur des nomenclatures et les tarifs ne sont pas des prix.
Si, dans le domaine des soins médicaux, les mécanismes de marché sont inégalitaires et inflationnistes, si l’on est éthiquement contraint de recourir à des mécanismes de rationnement, comment les penser et les gérer ? Peut-on dans certaines circonstances, grâce au marché, ne plus sentir peser la chape du rationnement ? Tel est l’objet de cet ouvrage qui traite de la question centrale en économie : l’accès et la répartition des biens rares.
Jean de Kervasdoué, professeur émérite du CNAM, membre de l’Académie des technologies, reprend ici la suite de ses premiers travaux publiés en 1981, La santé rationnée ?, Economica.
Didier Bazzocchi est actuellement dirigeant au sein d’un grand groupe français d’assurances mutuelles après avoir exercé de nombreuses responsabilités au sein du système de santé.
La santé rationnée - Un mal qui se soigne, Editions Economica – 152 pages