La fraude est un sujet sensible et majeur au regard du poids qu’occupe l’Assurance maladie dans les dépenses publiques (200 milliards d’euros). Depuis 2005, date à partir de laquelle, l’Assurance Maladie a installé un pilotage national de lutte contre la fraude, ce sont près de 2,4 milliards d’euros de fraudes qui ont été détectées, stoppées et sanctionnées. « Des résultats qui sont en hausse continue et rapide : entre 2014 et 2018, 1,2 milliard d’euros de fraudes ont été identifiées et arrêtées contre 744 millions entre 2009 et 2013, explique l’Assurance Maladie dans son dernier bilan, soit une augmentation de plus de 50 % ». En 2018, ce montant s’élève à 261,2 millions. La lutte contre la fraude en 2018 correspond à 23 000 enquêtes menées. Et près de 8 500 actions contentieuses ont été engagées l’an dernier.

La fraude peut être « diverse et mouvante », elle concerne aussi bien les assurés que les professionnels de santé ou les établissements.

En montant financier, les actions de lutte contre la fraude ont concerné à hauteur de 47 % les professionnels de santé et 30 % les établissements de santé, s’agissant principalement des contrôles de la tarification à l’activité (T2A). Quant aux assurés, s’ils représentent plus de la moitié des cas et de fautes détectées et stoppées (51,34 %) en volume, « le préjudice financier causé par ceux-ci concerne 22,12 % des sommes en jeu » précise la Cnam.

« Chaque année, les préjudices détectés et stoppés les plus importants portent sur les prestations en nature (remboursements des soins de ville), ils s’élèvent à 128,8 millions d’euros en 2018 » indique l’Assurance Maladie qui constate que 96 % de cette somme sont imputables aux médecins, infirmiers, pharmaciens, laboratoires de biologie et ambulanciers. Et la Cnam de citer l’exemple de cet infirmier qui facturait à l’Assurance Maladie des soins qu’il ne réalisait pas ou qu’il faisait réaliser par sa conjointe (qui n’est pas infirmière, soit un exercice illégal de la profession). Et cerise sur le gâteau, ce même infirmier pratiquait des tarifs supérieurs à ceux prévus pour les actes réalisés. Pour l’Assurance Maladie le préjudice s’est élevé à 174 875 euros. L’infirmier a été condamné à 1 an de prison et sa compagne à neuf mois. Ils sont aussi condamnés à rembourser les sommes fraudées. Sont aussi cités, le cas d’un responsable de transports en ambulance qui n’hésitait pas à gonfler, par divers biais, le montant de ces factures de transport. Le préjudice s’élevait à 512 906 euros. Il a été condamné à 30 mois de prison. Ou le cas de ce médecin-spécialiste qui facturait des soins non réalisés (préjudice estimé à 52 040 euros). Si les cas ne sont pas forcément nombreux mais plutôt spectaculaires, « ces brebis galeuses ne représentent pas la majorité de la profession » se défend Jean-Paul Hamon, le président de la Fédération des Médecins de France, ce qui inquiète l’Assurance maladie « ce n’est pas le nombre total de fraudes comptabilisées mais les montants des préjudices financiers » pointe Catherine Bismuth, directrice du contrôle contentieux et de lutte contre la fraude à la Cnam. « Chaque année, la stratégie des fraudeurs bouge, évolue, se déplace. Et le travail d’enquête est souvent long et laborieux » soupire-t-elle.

Autre source de contentieux, les fraudes autour de l’obtention des droits et tout particulièrement des droits ouverts sous conditions de ressources. Sur ce point, il existe même un programme de contrôle spécifique visant à s’assurer que les conditions de ressources sont bien respectées. L’Assurance Maladie, outre les éléments dont elle dispose (avis d’imposition, bases de données des autres opérateurs…), recourt au droit de communication bancaire. Depuis 2015, 152 540 dossiers ont été contrôlés. Ainsi, pour bénéficier de la CMU-C (couverture maladie universelle complémentaire), un assuré a déclaré des ressources à hauteur de 14 531 e, juste en dessous du plafond (15 576 e) lui permettant de bénéficier de la CMU-C. Détecté par l’Assurance Maladie et après contrôle avec usage du droit de communication bancaire, l’Assurance Maladie a établi que ses ressources s’élevaient à 147 150 e. Cette fraude a donné lieu à une suppression immédiate de la CMU-C et à une pénalité financière (amende) de 13 000 e.

Face à cette multiplicité et diversité des fraudes, l’Assurance Maladie a su (a dû) s’adapter. Ses techniques et dispositifs de lutte contre la fraude ont évolué avec une rotation des champs investigués chaque année, une adaptation de la réglementation, une intensification des échanges de données entre les administrations, un recours à de nouvelles techniques d’exploitation des bases de données statistiques. En 2018, l’Assurance maladie a ainsi poursuivi sa politique d’actions contentieuses (avec en 2018 une augmentation du nombre d’actions de + 4,1 % par rapport à 2017), soit 8 411 actions contentieuses engagées en 2018 (8 077 en 2017). « Grâce à une professionnalisation des équipes et à une amélioration des outils de détection » explique Nicolas Revel, directeur général de l’Assurance maladie. En 2018, 197 condamnations pénales dont 153 avec une peine de prison (soit 77 781 jours de prison) ont été prononcées. Les sanctions (pénalités financières, amendes, dommages et intérêts, …) ont représenté un montant total de 20,9 millions d’euros.

Mais dans un souci d’apaisement et pour ne pas stigmatiser l’ensemble des professionnels pour quelques fraudeurs, l’Assurance Maladie insiste aussi sur la pédagogie et l’accompagnement des professionnels de santé avant la sanction. « Si on voit que certains principes ne sont pas respectés, on passe d’abord par de l’accompagnement et de la pédagogie, avant tout contrôle, explique Catherine Bismuth. Si les comportements ne changent pas et que les choses s’aggravent, nous intervenons » ajoute-t-elle. Une procédure qui s’applique également pour les particuliers. ■

En 2018, 261,2 M€ de préjudices détectés (2,4 Mds depuis 2005)
Près de 23 000 enquêtes
8500 actions contentieuses engagées

Quelques définitions :
Les fraudes : Il s’agit de faits illicites au regard des textes juridiques, commis intentionnellement par une ou plusieurs personnes physiques ou morales dans le but d’obtenir ou de faire obtenir un avantage ou le bénéfice d’une prestation injustifiée ou indue au préjudice d’un organisme d’Assurance Maladie. Une liste exhaustive et limitative des manquements qualifiés de fraudes a été établie.
Exemples : établissement ou usage de faux, fausse déclaration en vue de perception ou de majoration de prestations.
Les activités fautives : Elles concernent les activités qui rassemblent de manière réitérée des faits irréguliers au regard de textes juridiques (notamment les nomenclatures), commis par une ou plusieurs personnes physiques ou morales en dehors des circonstances définissant la fraude ou les activités abusives.
Exemples : non-respect des règles de facturation des majorations prévues par la nomenclature.
Les activités abusives : Sont qualifiées d’activités abusives celles qui rassemblent de manière réitérée des faits caractéristiques d’une utilisation d’un bien, d’un service ou d’une prérogative outrepassant des niveaux acceptables par rapport à des références ou des comparatifs non juridiques.
Exemple : exécution d’actes médicaux au-delà du besoin de soins du patient.
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