Créées par la loi HPST de 2009 afin de coordonner l’organisation de la santé à l’échelle régionale, les ARS sont aujourd’hui accusées d’être « trop lourdes, trop complexes » et « éloignées du terrain ». Quinze ans après leur création, la crise du Covid-19 a renforcé les critiques concernant leur manque de réactivité et leur difficulté à réduire les inégalités d’accès aux soins.

Pour autant, les rapporteures ne souhaitent pas supprimer ces structures. « On ne demande pas la suppression des ARS », insiste la sénatrice Pascale Gruny. L’objectif affiché est plutôt de corriger les dysfonctionnements et de renforcer la proximité avec les élus locaux et les professionnels de santé.

Renforcer l’échelon départemental

La principale recommandation du rapport consiste à redonner davantage de pouvoir aux délégations départementales des ARS. Selon les sénatrices, cet échelon permettrait de « restaurer une véritable proximité » et de mieux adapter les décisions sanitaires aux besoins des territoires.

Aujourd’hui, ces délégations disposent de peu d’autonomie et concentrent moins de la moitié des effectifs des ARS. « Le rôle des délégations reste largement cantonné à des fonctions de représentation ou de simple interface, sans véritable autonomie décisionnelle » expliquent les élues.

Le Sénat propose donc de leur transférer davantage de compétences, notamment dans les domaines de la médecine ambulatoire, de la prévention ou encore de la coordination des acteurs locaux en leur allouant des moyens budgétaires dédiés, notamment via une délégation d’une partie des crédits du Fonds d’intervention régional (FIR). Pour Céline Brulin, l’échelon régional doit conserver son rôle stratégique, mais « il faut au-delà des échelons plus opérationnels, avec des crédits déconcentrés à ce niveau ».

L’objectif est bien de « bâtir un échelon départemental fort, capable de restaurer une véritable proximité et de mieux articuler les politiques de santé avec les réalités locales ».

Davantage de souplesse dans les territoires

Autre piste avancée : élargir le pouvoir de dérogation des directeurs généraux des ARS. Actuellement encadré par un décret de 2023, ce dispositif reste peu utilisé et limité à des ajustements administratifs. Les sénatrices estiment qu’un assouplissement des règles nationales permettrait de mieux répondre aux réalités locales. Elles considèrent qu’une « application uniforme des normes nationales » ne permet pas toujours de traiter efficacement les besoins spécifiques des territoires.

Le rapport insiste toutefois sur la nécessité d’encadrer ce pouvoir. Toute dérogation devrait reposer sur un « diagnostic territorial documenté » et associer préfets, élus locaux, Assurance maladie et professionnels de santé.

Garantir un minimum de services de santé

Le Sénat souhaite également instaurer un « socle de services minimaux » accessible à chaque citoyen, quel que soit son lieu de résidence. Cette proposition vise à répondre aux difficultés persistantes d’accès aux soins, aggravées par la désertification médicale. Ce socle, co-construit avec les usagers et les professionnels, pourrait inclure : Un accès à des soins primaires en proximité, avec des professionnels capables d’assurer un diagnostic et des traitements dans des délais adaptés ; l’accès aux soins ne saurait se réduire à la seule présence de professionnels sur un territoire ; une expertise technique (biologie, imagerie) accessible lorsque nécessaire et la garantie d’avoir un médecin traitant et de bénéficier de soins dentaires préventifs et curatifs.

Si les auteures du rapport soulignent que les collectivités locales jouent déjà un rôle important pour lutter contre les déserts médicaux, en finançant des maisons de santé ou en aidant à l’installation des praticiens, elles estiment cependant que ces initiatives restent trop dispersées et insuffisamment coordonnées.

En conclusion, les sénatrices défendent une réforme reposant sur trois piliers : un renforcement du niveau départemental, une gouvernance plus partagée avec les élus locaux et une meilleure adaptation des politiques sanitaires aux réalités du terrain.

« Nous voulons plus de souplesse et de proximité », résume Pascale Gruny. Une ambition qui traduit la volonté du Sénat de replacer les territoires au cœur de l’organisation du système de santé français. ■