Grâce à une intensification des opérations de surveillance, l’Assurance maladie a été capable de détecter et mettre un coup d’arrêt à 628 millions d’euros de fraudes en 2024. « Un montant record, en hausse de près de 35 % par rapport à 2023 » souligne Marc Scholler, directeur de la lutte contre les fraudes à la Caisse nationale d’assurance-maladie. « Fait remarquable, insiste-t-il, le montant des fraudes évitées est en forte hausse cette année, représentant 263 millions d’euros non détournés grâce à la prévention et aux nouvelles actions de contrôle a priori ».

Loin des clichés, les fraudes ne se limitent pas aux assurés et aux cartes Vitale. Les fraudes à l’Assurance Maladie sont « complexes et protéiformes, mêlant des pratiques isolées et des réseaux organisés » note le rapport. Mais « la majeure partie de la fraude à l’Assurance-maladie est commise par des professionnels de santé qui facturent des actes qui n’ont pas été réalisés ou les gonflent artificiellement » pointe sans complaisance le directeur de la lutte contre les fraudes. Les données statistiques de la Cnam montrent que les professionnels de santé en ville représentent 68 % des montants des fraudes et activités fautives détectés et stoppés en 2024. Les assurés représentent 18 % des fraudeurs et les établissements de santé comme les Ehpad, 14 %.

Dans le viseur de la Cnam, on trouve les audioprothésistes, « un blockbuster de la lutte contre la fraude » comme les désigne Thomas Fatôme, le directeur général de la Cnam. Les fraudes aux aides auditives s’appuient sur des « stratagèmes complexes et variés, mais connus et rapidement détectés » par l’Assurance Maladie : usurpation d’identité d’assurés, facturations fictives, prescriptions frauduleuses, exercice illégal de la profession d’audioprothésiste et entreprises fantômes sans locaux ni personnel qualifié. Contrairement aux cabinets dentaires, un audioprothésiste n’a pas besoin de beaucoup de matériel et peut rapidement « facturer de façon astronomique des prestations jamais délivrées » complète Marc Scholler. « Le préjudice détecté et stoppé est multiplié par plus de cinq en un an et atteint 115 millions d’euros, contre 21 millions en 2023. Dans ce montant, plus des trois quarts des fraudes ont été évités (88 millions d’euros de préjudice) » se félicite Thomas Fatôme. « Au-delà du préjudice financier, l’impact de ces pratiques est également sanitaire », ajoute la Cnam, avec « des aides auditives mal réglées ou non délivrées qui empêchent les assurés de bénéficier de l’appareillage dont ils ont besoin ».

Les fraudes commises par les infirmiers, dont le préjudice détecté et stoppé s’élève à 56 millions d’euros, relèvent principalement de facturation d’actes non réalisés, de falsification d’ordonnances ou encore de doubles facturations. Quant aux transporteurs (42 Me), la facturation de transports non réalisés, les surfacturations kilométriques ou encore la falsification d’ordonnances expliquent un montant détecté et stoppé de 41,5 millions d’euros. Les pharmaciens représentent 62 millions d’euros du montant des fraudes détectées.

Les centres de santé qui ont parfois fait la une de l’actualité pour les mauvaises raisons ont été particulièrement surveillés en 2024 (39 Me du préjudice). Ils ont fait l’objet d’un renforcement des contrôles « pour enrayer des dérives de plus en plus sophistiquées ». « Certains établissements, davantage guidés par les intérêts financiers que par la délivrance de soins de qualité aux assurés sociaux, ont ainsi facturé des actes médicaux non réalisés ou non nécessaires, souvent en contournant les règles de cotation ». Grâce à l’action du service anti-fraudes de la Cnam, plus de 90 millions d’euros de fraudes détectées et stoppées en deux ans, dont 39 millions en 2024, et 58 millions d’euros en 2023. 30 centres ont été déconventionnés en 2024 contre 21 en 2023.

« La politique de fermeté face aux fraudeurs a abouti à une hausse significative des poursuites engagées : près de 20 000 actions contentieuses ont été menées en 2024, soit le double de l’année précédente, parmi lesquelles plus de 8 400 procédures pénales et 7 000 pénalités financières » souligne avec fierté Thomas Fatôme. ■