Santé : la France doit tirer les leçons de l'expérience britannique

Par GUILLAUME VUILLEMEY, Institut économique Molinari

L’affaire semble entendue : pour ramener à l'équilibre les comptes de la branche "maladie" de la Sécurité
sociale, il convient de multiplier les contrôles et de restreindre le poids du secteur libéral. Ainsi pourrait-on résumer l'esprit qui anime les réformes mises en place depuis le plan Juppé de 1996. Bien qu'elle soit solidement ancrée, cette idée mérite d'être questionnée. Pour cela, l'étude du National Health Service (NHS) anglais est éclairante : outre-Manche, les coûts n'ont pas été contenus alors que le système – très fortement étatisé – a été tout entier tourné vers cet objectif. En revanche, les patients anglais souffrent d'un rationnement des soins qui leur est préjudiciable.

Avec la nouvelle loi " Hôpital, patients, santé et territoires ", le gouvernement entend réformer en profondeur l'organisation des soins en créant notamment des Agences Régionales de Santé (ARS) placées sous la tutelle du ministère de la santé. Ce faisant, le poids de l'État en matière de définition de l'offre de soins sera renforcé. Les soins ambulatoires – qui jouissaient jusqu'à présent d'une certaine liberté – seront plus encadrés. A terme, c'est l'existence même du secteur libéral qui pourrait être menacée.

Ce renforcement de la maîtrise publique des dépenses de santé peut-il être permettre de ramener durablement les comptes à l'équilibre tout en garantissant une offre de soins performante ? On peut en douter. En effet, en accordant toujours plus de place à la maîtrise comptable des dépenses, notre système se rapproche du NHS anglais, qui n'a pourtant rien d'un exemple.

Au Royaume-Uni, l'État est omniprésent en matière de santé. Il n'existe pas de secteur libéral : l'installation, les prescriptions et les honoraires des médecins sont strictement contrôlés. Le NHS, pour l'Angleterre seule, emploie plus de 322 000 infirmières et 128 000 médecins. Les autres médecins travaillent sous contrat avec les autorités de santé locales.

Malgré un fonctionnement très encadré, les dépenses de santé n'ont pas été maîtrisées. Entre 1998-1999 et 2007- 2008, elles ont augmenté de 81,9%, hors inflation. Autrement dit, la multiplication des mesures de maîtrise comptable ne permet pas d'assurer la viabilité financière d'un système de santé. En revanche, un tel processus est porteur d'effets pervers.

De longues files d'attente ont toujours caractérisé le système nationalisé du Royaume-Uni. En dépit d'injections massives d'argent public au cours des années Blair – après 1997 – des problèmes importants demeurent. En janvier 2009, plus de 150 000 patients devaient attendre entre 8 et 13 semaines pour être hospitalisés.

L'accès aux médicaments est, lui aussi, restreint. Une autorité, le National Institute for Health and Clinical Excellence évalue le rapport entre l'efficacité d'un traitement et son coût. Des médicaments trop coûteux peuvent être déconseillés. Pendant des années, le Sutent, jugé trop cher, n'a pas été prescrit aux patients atteints de cancer du rein, alors qu'il était couramment délivré ailleurs en Europe. En outre, la prescription d'un même traitement pour une même pathologie dépend aussi des localités : on observe des inégalités fondées sur l'incohérence administrative. Les exemples de ce type pourraient être multipliés : au Royaume-Uni, la rationalisation a conduit au rationnement. Face à cela, les Anglais sont de plus en plus nombreux à se soigner dans le secteur privé en payant de leur poche.

A contrario, la France a longtemps disposé d'une offre de soins suffisante et de qualité. Ceci est dû à l'existence d'un secteur libéral développé fondé sur la liberté d'installation et de prescription pour les médecins, et sur la liberté de choix par le patient de son médecin. Ces piliers ont été affaiblis par les réformes affectant la santé depuis plus de dix ans, sans qu'il en résulte d'améliorations durables sur les finances publiques.

La loi Bachelot, qui franchit un nouveau pas en ce sens, est donc potentiellement dangereuse. En effet, l'étatisation n'est pas un gage de réussite, ni sur le plan financier, ni sur le plan sanitaire. Au contraire, en renforçant la maîtrise comptable, on rigidifie et on raréfie l'offre de soins. A cet égard, la France devrait tirer les leçons de l'expérience britannique. Car à terme, on pourrait assister à une aggravation des pénuries qui commencent déjà à apparaître, et à un rationnement plus strict de l'accès aux médicaments. ¦